HISTORIAL MÉDICO

Comité Médico FATARCO - Secreto Médico

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Datos Personales
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* Enfermedades que tiene o ha tenido


Enfermedad

SI / NO

Detalles - Fechas - Tratamientos

Afecciones del Oído
Afecciones Dérmicas
Afecciones Oculares / Visuales
Afecciones Odontológicas
Afecciones Respiratorias / Asma
Afecciones Reumáticas
Afecciones Traumatológicas
Cefaleas / Jaquecas
Desmayos Frecuentes
Diabetes
Enfermedad Celíaca
Epilepsia / Convulsiones
Hernias
Hipertensión Arterial
Hipotensión Arterial
Problemas Emocionales
Sinusitis / Rinitis
Trastornos Cardiovasculares
Trastornos del Sueño
Trastornos Gastrointestinales
Trastornos Sanguíneos / Anemia
Trastornos Tiroideos
Vértigos / Mareos
Otras


Vacunas Recibidas



* Alergias


Alergia a:

SI / NO

Detalles - Fechas - Tratamientos

Antibióticos
Comidas
Medicamentos
Picaduras de Insectos
Polen, Polvo, Plumas, Pelos
Productos Químicos
Otros


* Otros datos de importancia


SI / NO

Motivo - Productos - Dosis - Vías

¿Realiza algún tratamiento, toma alguna medicación?
¿Utiliza suplementos dietarios y/o vitamínicos?
¿Realiza algún régimen alimentario?
¿Ha tenido alguna cirugía/operación?
Otras consideraciones


En caso de Emergencia avisar a


Declaro que la información suministrada es completa y verídica, y autorizo su justificado uso por Comité Médico FATARCO.

(Para completar por el atleta. En caso de minoría de edad los datos que se consignen aquí deben ser los del progenitor o responsable)